Φόρμα Παραπομπής

    Στοιχεία παραπέμποντος κτηνίατρου



    Στοιχεία ιδιοκτήτριας/-τη



    Ιστορικό / Κλινικά ευρήματα / Διαφορική διάγνωση:

    Πρόσφατη φαρμακευτική αγωγή / μέθη / αναισθησία:

    Μεταλλικά αντικείμενα στην/ον ασθενή:

    Γνωστές αλλεργικές αντιδράσεις σε φάρμακα ή ουσίες:

    Τμήμα προς εξέταση:

    Να διενεργηθεί παρακέντηση
    και κυτταρολογική εξέταση σε περίπτωση ευρημάτων:

    Αν έχετε οποιαδήποτε άλλη πληροφορία αναφέρετέ την εδώ: